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              2015中國高血壓指南ppt

              這是2015中國高血壓指南ppt,包括了高血壓流行及治療現狀,高血壓藥物分類,用藥原則及規范,高血壓特殊合并癥藥物治療原則,常見特殊類型高血壓治療原則及藥物選擇,基層高血壓國家基本藥物應用原則等內容,歡迎點擊下載。

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              2015年高血壓合理用藥指南 主要內容 高血壓流行及治療現狀 高血壓藥物分類 用藥原則及規范 高血壓特殊合并癥藥物治療原則 常見特殊類型高血壓治療原則及藥物選擇 基層高血壓國家基本藥物應用原則 流行及治療現狀 基層高血壓用藥現狀 基層高血壓用藥現狀 聯合用藥情況 高血壓藥分類(五大類) . 1.利尿劑 2.腎素-血管緊張素-醛固酮拮抗劑 3.鈣離子拮抗劑 4.腎上腺素能受體阻滯劑、交感神經抑制劑 5.血管擴張劑 高血壓藥物分類 利尿劑 高血壓藥物分類 腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑 1.ACEI:降低循環中的血管緊張素Ⅱ水平,消除其直接縮血管作用,抑制緩激肽降解。 2.ARB:阻斷ACE和其他旁路途徑參與生成Ang Ⅱ與Ang Ⅰ型受體結合發揮降壓作用。 高血壓藥物分類 鈣拮抗劑(CCB) 腎上腺素能受體阻滯劑 高血壓藥物分類 交感神經抑制劑 高血壓藥物分類 直接血管擴張劑(肼屈嗪) 直接擴張小動脈,降低外周阻力,增加心輸出量及腎血流量,但有反射性交感神經活性激活作用。 降壓藥物用藥原則及規范 利尿劑 特點:適用于絕大多數無禁忌癥的高血壓患者初始和維持治療,尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭高血壓、鹽敏感性高血壓。 老年高血壓證據:SHEP試驗結果,氯噻酮顯著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死發生率。HYVET試驗發現:80歲以上接受吲達帕胺必要時加用培哚普利顯著降低全因死亡率和致死性卒中發生率。 難治性高血壓證據:ASCOT-BPLA為在高血壓且至少3危險因素患者中發現,在已有三種降壓藥物基礎上,加用螺內酯后血壓降低21.9/9.5mmHg。顯著提高達標率。 利尿劑 高血壓合并心力衰竭證據:袢利尿劑和噻嗪類具有利尿排鈉作用。各國指南均推薦為首選。 高鹽攝入人群高血壓:我國人群50-60%為鹽敏感者。此類患者利尿劑和CCB首選。特別是鹽攝入12g/日以上者。 低腎素型、黑人高血壓、肥胖者高血壓均具有良好效果。 利尿劑 禁忌癥:痛風禁用噻嗪類 高鉀與腎衰禁用醛固酮拮抗劑 注意:長期應用導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等。 聯合方案:小劑量噻嗪類聯合ACEI,ARB,CCB較足量單藥效果好,副作用少。 與β阻滯劑聯合可增加部分新發糖尿病風險。 應用噻嗪類初始2-4周觀察有無低血鉀,后每年1-2次。高尿酸不是禁忌,但避免應用。 利尿劑 鈣拮抗劑 二氫吡啶類:作用于動脈 非二氫吡啶類:如苯烷胺類(維拉帕米)苯噻嗪類(地爾硫卓)作用于心臟。包括負性變時,負性傳導,負性變力。 適應癥:容量性高血壓如老年高血壓、單純收縮期高血壓、低腎素活性高血壓、低交感活性高血壓。不受高鹽攝入影響。 鈣拮抗劑適應癥 合并動脈粥樣硬化高血壓:多項研究證明CCB降壓同時能延緩動脈硬化的進展。如ELSA研究發現拉西地平逆轉頸動脈內中膜厚度。INSGHT顯示硝苯地平控釋片與利尿劑比較均可明顯改善內膜厚度。 非二氫吡啶類:更適用于合并心絞痛、室上性心動過速及動脈硬化者。 鈣拮抗劑禁忌癥 只有相對禁忌癥,無絕對禁忌癥 鈣拮抗劑注意事項 1、CCB擴血管降壓易出現反射性心動過速,盡量應用長效制劑。 2、CCB中如硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓有明顯負性肌力作用,避免應用于左室收縮功能不全者。 3、非二氫吡啶類CCB負性傳導作用,傳導功能障礙者慎用。避免和β阻滯劑何用。 CCB單藥與聯合方案推薦 幾乎適用所有高血壓。 對代謝無不良影響,更適用于糖尿病和代謝綜合征者。 CCB聯合ARB(ACOMPLISH證實) CCB聯合ACEI(ASCOT證實) CCB聯合噻嗪類利尿劑(FEVER證實) CCB聯合β阻滯劑(HOT,INSIGHT證實) 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) 特點:通過競爭性地抑制ACE發揮降壓作用。大量詢證證據該類藥對于高血壓者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。成為高血壓治療基石之一。 根據結合基團分為:巰基類(卡托普利)、羧基類(依那普利)、磷酸基類(福辛普利)。羧基類較好組織親和力,更好對不同組織的ACE抑制。 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) 根據代謝途徑分為:經肝臟與腎臟雙途徑排泄(福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利);經腎臟排泄(其余ACEI)。 根據藥物活性分為:前體藥物(福辛普利)、非前體藥物(卡托普利),前體藥物親脂性更高,更容易進入組織轉化為活性藥物。 ACEI用藥原則 合并左室肥厚及既往心肌梗死者,通過降低前后負荷,抑制AngⅡ和交感神經活性等逆轉心室重構,并可輕度逆轉心肌肥厚改善舒張功能。 合并左室功能不全者,減輕心臟后負荷,抑制RASS活性,降低心衰患者病死率及復發心肌梗死風險。 合并代謝綜合征、糖尿病腎病、蛋白尿及微量蛋白尿者:能夠降低腎血管阻力增加腎血流量。 合并ASCVD者可延緩粥樣硬化進展。 ACEI禁忌癥 ACEI注意事項 盡量選擇長效,避免合用影響降壓效果藥物如大部分非甾體抗炎藥(阿司匹林》300mg)、激素。 治療前檢測鉀、肌酐、GFR。小劑量開始,逐漸上調劑量。2-4周復查血鉀及肌酐。如發現鉀超過5.5mmol/l或肌酐增高30%,減量繼續監測,必要時停藥。 干咳和低血壓應積極調整,避免依從性下降。 單藥效果不佳,可考慮聯合。 ACEI單藥應用 ACEI聯合用藥 聯合噻嗪類利尿劑:噻嗪類可引起血容量不足導致RASS激活,ACEI抑制RASS加強降壓效應并避免低血鉀。 聯合CCB:CCB直接擴張動脈并反射引起RASS激活,ACEI可擴張動靜脈并抑制RASS,抵消CCB產生的水腫。 不主張與ARB類聯用 血管緊張素受體阻斷劑(ARB) ARB用藥原則 屬劑量依賴性,不良反應也隨劑量增加而增加。 除降壓外,還有心血管、腎臟保護及改善糖代謝作用,優先用于合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動、冠心病、糖尿病腎病、微量蛋白尿、代謝綜合征及不耐受ACEI者。 ARB禁忌癥 致畸,禁用于妊娠。 致GFR下降,肌酐升高、血鉀升高。 雙側腎動脈狹窄禁用。 ARB應用注意事項 對CKD4-5期患者,初始劑量減半并嚴密觀察鉀、肌酐及GFR變化,肌酐超過265umol/l慎用。 單側腎動脈狹窄應注意觀察健側腎功能。 ACS或合并心力衰竭,小劑量開始應用。 高鉀或腎損傷者,避免聯合ACEI+ARB,或+鹽皮質激素受體拮抗劑。 極少數者出現咳嗽。 ARB單藥及聯合方案推薦 單藥可降低1-2級高血壓,平均降壓10/5mmHg。劑量翻倍,繼續下降30%左右。4周不達標,可增加至足量或聯合用藥。 2級以上高血壓,初始聯合(利尿劑或CCB),4周不達標可加大劑量,或三藥聯合。4周仍未達標,考慮轉診高血壓門診,排除其他因素導致高血壓如白大衣效應。必要時調整用藥時間或加用其他種類降壓藥。 ARB聯合選擇 ARB+利尿劑:鹽敏感性高血壓、老年高血壓、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。 ARB+CCB:老年高血壓、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。 目前不推薦ARB+β阻滯劑,避免ARB+ACEI聯合。 常用ARB單藥應用 β阻滯劑用藥原則 機制:通過拮抗交感神經過度激活、減慢心率、抑制過度的神經激素和RASS激活發揮作用。降低交感神經張力、預防兒茶酚胺的心臟毒性作用,保護心血管系統。 適應癥:伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓病。 禁忌癥:不適合首選的如老年人、肥胖者、糖代謝異常、卒中、間歇跛行、嚴重慢阻肺。禁用于支氣管哮喘、二度以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩。 β阻滯劑注意事項 β阻滯劑單藥和聯合方案推薦 β阻滯劑單藥應用表 a受體阻滯劑 機制:選擇性與a受體結合并不激動或減弱腎上腺素受體,阻滯相應的神經遞質和a受體結合,產生抗腎上腺素作用。 分類:1、與兒茶酚胺競爭a受體,結合不牢固,起效短而維持作用時間短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2、與a受體共價鍵結合,結合牢固,阻斷作用強而久。如酚芐明、哌唑嗪。 a受體阻滯劑 適應癥:一般不作為一線用藥,可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘、及高脂血癥的高血壓病。特拉唑嗪血壓下降緩和,直立性低血壓發生率低,作用可維持24小時??勺鳛槠渌幬锫摵喜贿_標時,選擇應用。 兼有a和β阻滯作用的具有外周血管擴張降低血壓,又有防止交感張力增強,減慢心率和抑制心肌收縮作用。具有較好前景。如拉貝洛爾(阻滯a:阻滯β=1:3)、阿羅洛爾、卡維地洛(阻滯a:阻滯β=1:7),阿羅洛爾減慢心率更顯著,拉貝洛爾可用于靜脈如高血壓急癥、圍術期禁食高血壓,卡維地洛和阿羅洛爾還可用于心律失常。 a受體阻滯劑禁忌癥 冠心病慎用,注射過快可引起心動過速、心律失常誘發心絞痛。 可能體位性低血壓,胃炎潰瘍病。腎衰及心衰慎用。 a受體阻滯劑注意事項 不作為一線降壓。 胃腸道癥狀所以合并潰瘍胃炎慎用。 應用過程注意監測血壓防止體位性低血壓。 治療嗜鉻細胞瘤時,注意順序,先用a阻滯劑,后應用β阻滯劑;停藥則先停用β阻滯劑。 因為停藥檢查腎素時,作為替代期間治療可選擇特拉唑嗪和維拉帕米。 a受體阻滯劑單藥應用 固定復方制劑 固定復方制劑用藥原則 適用于輕中度高血壓,經濟欠發達、基層。 禁忌癥:利血平促進胃酸分泌,在潰瘍病禁忌。抑制中樞神經,在抑郁及自殺傾向者禁用,耗竭神經末梢兒茶酚胺在心動過緩禁忌。謹慎與單胺氧化酶抑制劑聯用。 可樂定屬中樞抑制劑,在抑郁及自殺傾向禁用。 雙肼屈嗪可引起狼瘡樣皮膚,可誘發反射性心動過速,心絞痛慎用。 新型固定復方制劑 通常是RASS+利尿劑;RASS+CCB。 適應癥:2級以上高血壓;或單藥未達標。 高血壓特殊合并癥治療 高血壓伴冠心病 高血壓伴房顫 高血壓伴腎病 高血壓伴卒中 高血壓伴心衰 高血壓伴冠心病治療 高血壓伴冠心病藥物推薦 高血壓伴房顫治療 高血壓伴房顫藥物推薦 高血壓伴腎病治療 高血壓伴腎病藥物推薦 高血壓伴卒中治療 高血壓伴心力衰竭治療 妊娠相關高血壓治療 難治性高血壓 基層高血壓藥物應用原則 1、常用價格相對較低。 2、五類降壓藥物均適合高血壓初始和維持治療。降壓達標才是硬道理。 3、有相關并發癥不同降壓藥物各具優勢,同樣需要遵循。 謝謝您的參與!

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